Ondergetekende: Dhr./Mw. ____________________________________

Stal: __________________________ Website: _______________________________________

Adres: _____________________________________________

Postcode: ____________________ Plaats: ________________________________

Emailadres: _____________________________________________

Verleent hierbij een eenmalige machtiging aan het Nederlands Welsh Pony en Cob Stamboek

afd. Zuid de bedragen die van ondergetekende terzake van de Int. Welsh Show te Vrouwenpolder

te vorderen zijn tot een maximum van het aantal opgegeven pony’s, dit te doen afschrijven van de bankrekening die ondergetekende thans aanhoudt onder:

Naam bank:________________________ Rek. nummer: _____________________ Bedrag: € _____________

Afschrijving zal 7 dagen voor de show plaatsvinden. Het is ondergetekende bekend dat hij een verzoek tot terugboeking van de incassering tot zijn bank moet richten binnen 5 werkdagen.

Handtekening:__________________________